Tělo si vyrábí vlastní morfium. Placebo ho umí spustit

Co je placebo efekt a proč to není „nic"?

Placebová odpověď není podle psychiatra Radkina Honzáka reakce na cukr zabalený do tvaru tablety. Je to složitý psychobiologický a kulturní fenomén: samotné očekávání úlevy spouští v těle mechanismy, které ji mají naplnit. Honzák v přednášce pro Pátečníky připomíná, že medicína má placebo dlouho za cosi podřadného, buď za „nic", nebo za trik, kterým se pacient odbude. Jenže ono „nic" prokazatelně mění chemii mozku i vnímání bolesti, a tak dnes při Harvardu funguje pracoviště placebového výzkumu, které vede Ted Kaptchuk. V Austrálii se dokonce jednu dobu prodával přípravek Obecalp, tedy placebo přečtené pozpátku: lékaři jím odlišovali potíže, které chtějí zásah, od těch, se kterými si tělo pomůže samo. „Placebo je geniální tah," říká Honzák a dodává, že medicína má dluh sama vůči sobě: pilně opravuje porouchané, ale skoro nezkoumá, kudy běží samouzdravné pochody.

Už oficiální definice podle něj kulhá. Placebo prý je „inertní látka, která vyvolává reakci organismu", jenže co je netečné, nemůže z principu nic vyvolat. Působí tu vztah, prostředí, zkušenost i pověst léčby. Věděli to už chirurgové Napoleonových armád: vojska, která postupují, se hojí rychleji než vojska na útěku, ačkoli hygienické poměry byly všude stejně mizerné.

Slovo placebo vzniklo překladatelskou chybou svatého Jeronýma

Za samotné slovo vděčíme svatému Jeronýmovi a jeho latinskému překladu Bible, Vulgátě. V žalmu 116 se buď přehlédl, nebo převzal chybný řecký překlad; místo dnešního „Budu kráčet před Hospodinem v kraji živých" napsal „placebo Domino in regione vivorum", tedy zalíbím se Hospodinu v krajině živých. Tenhle žalm se zpíval při posledním pomazání a mniši ve špitálech při klášterech si všimli zvláštní věci: po rituálu se některým nemocným udělalo výrazně lépe a jiní se dokonce uzdravili. Slovo s nádechem čehosi magického pak zlidovělo. Placebo se říkalo najatým plačkám, které na pohřbech hlasitě oplakávaly úplně cizí zesnulé; čím víc hejkaly, tím víc počítaly s pořádnou porcí na pohřební hostině. Píše o nich Chaucer v Canterburských povídkách a česká literatura má vlastní ukázku: v Malostranských povídkách vylíčil Jan Neruda paní Rusku, která chodila na funusy plakat a pomlouvat pozůstalé.

Odtud se význam posunul do lékáren. Lékaři vydávali část přípravků s vědomím, že léčí, a část jen pro potěšení pacienta. A právě těm potěšujícím se začalo říkat placebo.

Mesmer léčil magnetismem, a netušil, že objevil hypnózu

Franz Anton Mesmer, vzdělaný lékař a Mozartův přítel, který měl doma skleněné varhany a skladatel ho vložil do jedné ze svých oper, chodíval s kamarádem farářem na exorcismy. Usoudil, že zázraky nedělá posedlost a duchové, ale jakási síla v krucifixu. Když zjistil, že dřevěný kříž funguje stejně jako kovový, nazval ten jev živočišným magnetismem. Netušil, že ve skutečnosti objevil sugesci a hypnózu. V Paříži pak energií „nabíjel" i lucerny, lidé se k nim vázali provazy a mnohým se ulevilo víc než po klystýrech a pouštění žilou, které nabízela tehdejší oficiální medicína. Naštvaní pařížští doktoři donutili Ludvíka XVI. svolat královskou komisi; předsedal jí tehdejší americký velvyslanec ve Francii Benjamin Franklin a zasedali v ní chemik Lavoisier i doktor Guillotin. Komise rozhodla, že magnetismus nefunguje, noviny se bavily karikaturami a zlomený Mesmer zemřel opuštěný v ústraní.

Podobné síly předváděl v Londýně už na konci 18. století doktor Perkins, který k revmatickým kloubům přikládal podlouhlé kovové „tahače" a bolest z nich vytahoval. Vydělával tím jmění. A hypnóza se do medicíny nakonec vrátila oklikou: přes cirkusového komedianta a anglického lékaře, kterému nešlo do hlavy, že to představení funguje, tak to zkusil doma v ordinaci.

Jak velkou část účinku léku obstará očekávání?

V klinických studiích dostane jedna skupina pacientů zkoušený lék a druhá placebo. Medicína se podle Honzáka tváří, že v placebové větvi se neděje nic, jenže právě tam se zlepší třetina až 40 procent pacientů. A protože většina léků nezabírá stoprocentně, u antidepresiv se úspěšnost pohybuje kolem 60 procent, zbývá na skutečnou účinnost léku jen těch 20 až 30 procent, které má navrch nad placebem. Očekávání navíc pracuje i v léčené skupině. Jak silná je pouhá značka, ukázal pokus s bolestí: placebo s nápisem Aspirin Bayer jasně porazilo stejné placebo neznámé firmy u slabých a středních bolestí a teprve u těžkých bolestí začaly vyhrávat skutečné léky. Metaanalýzy, které srovnávaly bolesti zad, reflux a další obtíže, pak došly k závěru, že placebová složka je u řady potíží významnější než složka specifická. U bolesti dělá téměř 80 procent.

Chirurgie není výjimka. Při fiktivních operacích lékaři pacienta uspí, říznou, zašijí a řeknou mu, že měl zákrok; řada kloubních a páteřních obtíží se po takové „operaci" lepší víc než po té skutečné. A padá i letitá poučka ze studie z roku 1956, podle které na placebo reaguje třetina lidí. Žádný pevný podíl neexistuje: podle toho, jak mazaně je pokus nastavený, nemusí reagovat nikdo, nebo reagují prakticky všichni.

Zubaři půl roku mysleli, že podávají fentanyl. Byl to cukr

Nejsilnější příběh přednášky se odehrál v osmdesátých letech na zubní poliklinice. Výzkumníci ohlásili studii: pacientům se po vytržení zubu moudrosti podá zaslepeně buď fentanyl, tehdejší bomba mezi analgetiky, nebo placebo, nebo naloxon, látka, která bolest naopak zvyšuje, protože ruší i vlastní tlumivé mechanismy těla. Těsně před startem ale organizátoři oznámili, že ministerstvo takové nakládání s opiáty zakázalo, takže zbývá jen placebo a naloxon. Zubaři tři měsíce trhali osmičky a pacienti zakreslovali bolest na škále od nuly do deseti; bolest po zákroku stoupala. Pak organizátoři vítězně ohlásili, že se fentanyl podařilo vrátit do hry, a trhalo se další tři měsíce. Bolest tentokrát klesala. Pacienti přitom nikdy nevěděli, co dostávají, a lékaři jim nic neprozrazovali; lišilo se jedině to, čemu věřili sami doktoři.

„A teď přijde to nejkrásnější. Tam nebylo nikdy nic jiného než to placebo. Žádnej fentanyl, žádnej naloxon. Jen to placebo. A to ty doktoři nevěděli," říká Radkin Honzák.

Víra lékařů se na pacienty přenesla, aniž padlo jediné slovo. Honzák z toho vyvozuje otázku pro každého, kdo léky podává: úplně jinak funguje tableta doprovázená větou „koukejte, to je tak vynikající věc, tou krmím i vlastní rodinu" než pokrčení ramen „tak si to vemte, když myslíte".

Dá se úleva od bolesti natrénovat jako reflex?

Placebová úleva není zdání, běží po stejné chemii jako opiáty. Důkaz nabízí naloxon, lék, kterým se ruší účinky opioidů u předávkovaných. Když člověku v pokusu popálí laserem předloktí a pustí mu do žíly obyčejný fyziologický roztok s ujištěním, že dostává špičkové analgetikum, bolest statisticky významně klesne. Jakmile ale dostane naloxon, protibolestivý efekt se zruší. Tělo si tedy na slib úlevy opravdu vyplavilo vlastní opioidy, endorfiny a enkefaliny; část placebové úlevy navíc naloxonu odolává, takže organismus má i další tlumivé cesty. A úlevu jde natrénovat, přesně jako Pavlovův pes slintal na zvonek. Honzák připomíná pokus z roku 1982, kdy dvojice výzkumníků Ader a Cohen párovala u myší s nemocí podobnou lupusu imunosupresivum cyklosporin se sacharinem. Myši, které dostávaly obojí současně, přežívaly po vysazení léku déle než ty, které dostávaly cyklosporin v pondělí a sacharin ve čtvrtek. Sladidlo samo o sobě tlumilo imunitu, protože se to tělo naučilo.

Nocebo: i cukrová tableta má vedlejší příznaky

Placebo má temné dvojče. Říká se mu nocebo, z latinského nocere, škodit, a označuje potíže, které si tělo vyrobí ze samotného očekávání potíží. Ted Kaptchuk to ukázal ve studii otištěné v British Medical Journal: dvěma stovkám pacientů s revmatickou nebo osteoartritickou bolestí ramenního kloubu dával buď placebové tablety, nebo falešnou akupunkturu s jehlou, která se po přiložení zasune jako tuha do versatilky. Bolest po obojím klesla zhruba o dva stupně z deseti. Jenže Kaptchuk šel dál a zkoumal i vedlejší příznaky léčby cukrem: ospalost a sucho v puse hlásila pětina až čtvrtina pacientů. Přesně to, co lidé od prášků čekají. Honzák proto svým pacientům radí, ať nečtou příbalové letáky: stojí v nich všechno, co se kdy komu při užívání přihodilo, a pečlivé studium seznamu potíží je spolehlivá cesta, jak si je přivolat.

Na očekávání sází i barva a počet tablet. Dva prášky fungují víc než jeden a modré pilulky uklidňují, zatímco červené a teplé barvy budí a rozbušují srdce. S jednou výjimkou: v Itálii modrá neuspává, protože squadra azzurra, modří fotbaloví reprezentanti, budí úplně jiné emoce. A pivo bez alkoholu? I po něm se v mozku rozsvítí dopaminová dráha odměny, stejná jako po skutečném alkoholu, jen slaběji a na kratší dobu.

Proč dobrý lékař používá placebo i se skutečným lékem?

Dobrý lékař podle Honzáka vědomě zapojuje všechno, co placebový výzkum nasbíral, protože tím posiluje účinek skutečné léčby. Doklad přinesla americká studie s bolestivými pacienty: polovina dostávala analgetika a přišla na kontrolu po půl roce, kdy už se účinek léků vyčerpával. Placebovou skupinu si lékaři zvali každých čtrnáct dní, projevovali o ni zájem, a tihle pacienti se lepšili víc než ti na skutečných lécích. Stejný mechanismus popsali už mezi válkami psychologové v obří továrně na elektroniku u Chicaga: výkon dělníků zvedlo umytí oken, svačiny i výlet do divadla, a nakonec ho zvedlo i to, když okna schválně zase zašpinili. Zájem druhého člověka naladí organismus jinak; dodnes se tomu říká hawthornský efekt. Proto je takový rozdíl mezi větou „tohle vás přece nemůže bolet" a větou „jsem s vámi a budu vaši bolest tlumit, jak to půjde".

Bolest je podle definice vždycky subjektivní, „bolest je to, co nám pacient říká", a lékaře to podle Honzáka irituje, protože ji nemá čím změřit. O to víc váží nástroje, které jsou zadarmo a po ruce. Deset minut smíchu spustí zhruba dvouhodinový útlum bolesti, protože klesnou stresové hormony a vyplaví se endorfiny. Honzák proto na závěr doporučuje jedinou univerzální léčebnou metodu: několikrát denně se zastavit a zasmát se, nejlépe sám sobě. „Takže není to švindl," shrnuje celé placebo.